ניהול סיכונים במוסדות רפואיים בישראל

כיצד מבצעים ניהול סיכונים?

השלב הראשון הנו שלב זיהוי הסיכונים. לשם ביצוע שלב זה יש לבצע סקר סיכונים, באמצעות תחקור ותשאול בעלי תפקידים שונים בארגון.

השלב השני הנו ניתוח הסיכונים לשם הערכת סיכויי ההסתברות של התממשות הסיכון והערכת עוצמת פגיעתו במידה והוא אכן יתממש בפועל.

דרגת עוצמת הסיכון נקבעת לפי הכפלת ציון ההסתברות להתממשותו בציון חומרת פגיעתו. בהתאם לכך מתקבלת ההחלטה לגבי אופן הטיפול בסיכון.

השלב השלישי כולל מעקב, פיקוח ובקרה אחר הסיכונים.

ניהול סיכונים בעולם הרפואה

ניהול סיכונים בעולם הרפואה משמש בעיקרו לצורך מניעת טעויות מקצועיות ומקרי רשלנות רפואית, וכפועל יוצא מכך גם למניעת תביעות פיצויים בגין רשלנות רפואית.

אין צורך להכביר מילים בדבר חשיבות ניהול הסיכונים בעולם הרפואה. שכן, כידוע, בעוד שבארגונים העסקיים, הסיכונים היומיומיים מסתכמים בדרך כלל בסיכונים פיננסיים או בסיכונים של יעילות תפעולית אשר גורמים בעיקרם לנזקים כספיים, אזי בארגונים רפואיים הסיכונים היומיומיים הנם סיכונים הנוגעים לבריאותם של בני אדם ואשר עלולים לגרום לנזקים פיזיים ונפשיים לאדם ואף לאובדן חיי אדם.

ניהול הסיכונים במסגרת מערכות הבריאות והרפואה הפך לנחוץ ולחיוני במיוחד בעשורים האחרונים, נוכח הגידול המתמיד שחל בהיקף הגשת תביעות הרשלנות הרפואית ובסכומי הפיצויים הנפסקים בגינן, וזאת בארץ בעולם כולו.

גידול זה מביא להגברת העומס הכלכלי על מערכת הבריאות בארץ ופוגע בכלל אזרחי המדינה. הסיבה לכך הנה שהמשאבים שמנוצלים לצורך טיפול משפטי בתביעות רשלנות רפואית כנגד הגופים הרפואיים הציבוריים ובתשלומי פיצויים למטופלים הנם למעשה על חשבון המשאבים המוגבלים של מערכת הבריאות בארץ, אשר מיועדים בראש ובראשונה למתן טיפול רפואי לכלל תושבי המדינה.

ניהול סיכונים במסגרת מערכות הבריאות והרפואה כולל שני תחומים עיקריים:

• ניהול סיכונים משפטיים / תביעות. תחום זה כולל בדיקת שיטת הדיווח על הטעות הרפואית לחולה או למשפחתו, בדיקת החבות הנזיקית, הכנת מסמכים ושמירתם בתיק הרפואי לצורך התגוננות ויצירת מוכנות של בית החולים לאפשרות שתוגש תביעה עתידית, וכן בדיקת עילה לדין משמעתי או פלילי נגד איש הצוות הרפואי הרלוונטי.
• ניהול סיכונים מקצועיים. תחום זה כולל הן ניהול סיכונים ריאקטיבי, בהתבוננות לאחור, והן ניהול סיכונים פרואקטיבי, בתצפית לעתיד. הפעולות שמבוצעות במסגרת תחום זה כוללות פעולות למען אבטחת האיכות והבטיחות ברפואה כדי להקטין את ההסתברות לנזק, ובכללן בחינת דרכי הדיווח על טעות שהתגלתה וביצוע תחקיר יסודי והסקת מסקנות, וזאת ללא קשר לאפשרות שתוגש תביעה.

כעת נפנה לסקירת מצב ניהול הסיכונים במסגרת המוסדות הרפואיים העיקריים בארץ קרי, קופות החולים ובתי החולים הציבוריים שבבעלות הממשלה או קופות החולים.

ניהול סיכונים במסגרת קופות החולים בארץ

היחידות לניהול סיכונים בקופות החולים

במסגרת דו"ח מבקר המדינה מס' 62 לשנת 2011, אשר פורסם בשנת 2012, התריע מבקר המדינה על שקופות החולים אינן מחוייבות לבצע ניהול סיכונים ועל היעדר הנחיות מטעם משרד הבריאות לגבי החובה להקים יחידה לניהול סיכונים, וכן לגבי היקף פעילותה והיקף התקנים לאיושה.

יחד עם זאת, ולמרות שלא היתה חובה כאמור, נמצא שקופות החולים בכל זאת מבצעות בפועל פעילות מסויימת של ניהול סיכונים. אולם, בהיעדר הנחיות מחייבות מטעם משרד הבריאות בנושא זה, נמצא שהקופות נבדלות זו מזו במידה ניכרת בהיקף פעילות ניהול הסיכונים שלהן.

הקופות שבלטו יחסית בנושא זה, היו גם שתי הקופות הגדולות במדינה, קופות חולים כללית ומכבי, בעוד שקופות החולים לאומית ומאוחדת פיגרו אחריהן באופן משמעותי.

כך לדוגמא, נמצא לגבי קופת חולים כללית שהיא מבצעת פעילות של ניהול סיכונים הן מול בתי החולים שלה והן מול המחוזות שלה.

בכל בית חולים של הכללית פועלת יחידה לבטיחות המטופל ולניהול סיכונים, שבראשה עומדים רופא וכן אחות ומזכירה. בנוסף, הקופה הקימה בית ספר לניהול סיכונים במרכז ההדרכה ארצי של הכללית בפתח תקווה, אשר מכשיר מנהלי מחלקות לניהול סיכונים ובטיחות.

הכללית גם בנתה מודל תקציבי שמעודד את מנהלי הסיכונים באמצעות תמריצים כלכליים או קנסות לשפר את איכות ניהול הסיכונים על ידי הגברת הדיווחים, הפניית רופאים למרכז הסימולציה ופעולות נוספות. הקופה גם מסרה שהיא מקיימת ועדת בקרה ואיכות באופן סדיר בכל בית חולים ומחוז שלה.

לגבי קופת חולים מכבי נמצא שהיא מעסיקה 3–5 עובדים בכל אחד ממחוזותיה בטיפול בניהול סיכונים, בנוסף על עבודתם השוטפת. במכבי גם קיים נוהל המחייב דיווח על אירועים חריגים ועל אירועי "כמעט שנפגע". האירועים הללו מְמוּפִּים ולאחר מכן מתבצעת הערכת סיכונים במטרה להפחיתם.

בנוסף, הקופה גם מקיימת שישה כינוסים בשנה לרופאים עצמאיים שבהם נידונים אירועים שהתרחשו ומוסקות מסקנות רפואיות המוטמעות בנהלים הפנימיים של הקופה, כינוסים לניהול סיכונים ולבטיחות הטיפול לפי תחומים רפואיים אשר מדגישים את הטיפול בסיכונים ספציפיים, קורסים בנושא בטיחות הטיפול וניהול סיכונים המיועדים לכלל המטפלים והמנהלים, ואף "קו חם" לדיווח ולהתייעצות של רופאים על אירועים חריגים שפקדו אותם במהלך העבודה ועל אירועי "כמעט שנפגע".

בעקבות הביקורת של מבקר המדינה, פירסם משרד הבריאות בתחילת ינואר 2012 חוזר מס' 2-2012 בדבר ניהול סיכונים בקופות החולים.

חוזר זה קובע עקרונות בדבר:

• הסדרת חובתה של קופת חולים לביצוע תהליך מסודר של ניהול סיכונים תוך כדי יצירת מנגנוני בקרה.
• חובת דירקטוריון הקופה להתוות מדיניות ניהול סיכונים ולפקח על ביצועה.
• יצירת מערך ניהול סיכונים שיוטמע בכל התהליכים בקופה.

במסגרת חובת הדירקטוריון של הקופה בנושא זה, נדרש הדירקטוריון לפקח על מערך הסיכונים של הקופה ולבחון את פעילותו לפחות אחת לשנה, לרבות בהתייחס לאלמנטים הבאים:

• התאמת תוכנית העבודה של המערך למדיניות ניהול סיכונים של הקופה. תוכנית העבודה תכלול פירוט של מכלול הסיכונים המהותיים לקופה ותקבע את העקרונות לאופן הזיהוי, הניטור והבקרה / הפחתה של סיכונים אלו.
• מגבלות הסיכון שנקבעו ומידת התאמתן ויעילותן.
• סיכונים מהותיים שהתממשו או כמעט והתממשו במהלך התקופה ומסקנות מתהליך הפקת הלקחים שהתבצע בעקבותיהם.
• סיכונים מהותיים, שלאחר יישום תוכנית לניהול הסיכונים, נותרו בסיכון גבוה.
• מידת התאמת התשתית הארגונית, תשתית הדיווח, וזרימת המידע הדרושים לניהול הסיכונים בקופה.
• בחינת ההסתברות להתממשות הסיכונים.
• בחינת נהלי הדיווח הפיקוח ובקרה בקופה.

סקרי ניהול סיכונים בקופות החולים

כאמור, השלב הבסיסי של ניהול סיכונים כולל ביצוע סקר סיכונים לצורך זיהוי הסיכונים. סקר סיכונים הנו תהליך שבמסגרתו אוספים את כל המידע לזיהוי הסיכונים והערכתם באמצעות שיחות עם בעלי תפקידים שונים בארגון, בדיקת מידע ואסמכתאות ומיפוי מתודולוגי של הסיכונים בארגון.

את ממצאי סקר הסיכונים מרכזים במסגרת דו"חות ובהתאם לדו"חות הללו מתקבלות בארגון ההחלטות הנוגעות לניהול הסיכונים.

לפני פרסום חוזר משרד הבריאות בתחילת 2012 בדבר ניהול סיכונים בקופות החולים אשר צויין לעיל, נהגו קופות החולים לערוך סקרי ניהול סיכונים מכח תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פיקוח ובקרה פיננסית על קופות החולים), התשס"ו-2006 והסכמי הייצוב.

תקנות הפיקוח והבקרה פיננסית על קופות החולים מחייבות את הקופות לצרף לדו"חות הכספיים הרבעוניים שלהם את דו"ח מועצת הקופה. דו"ח זה אמור לכלול, בין היתר, סיכום של גורמי הסיכון בקופה לפי טיבם ודירוגם לפי השפעתם על פעילות הקופה ולפי תוצאותיהם.

הסכמי הייצוב הנם הסכמים שנחתמים מדי תקופה בין קופות החולים למשרדי הבריאות והאוצר, במסגרתם מתחייבות הקופות לעמוד בתנאי תוכנית לייצובן הכלכלי כתנאי לקבלת כספי תמיכה מהממשלה.

הסכמי הייצוב של קופות החולים מחייבים את קופות החולים לערוך סקרי ניהול סיכונים ולהעביר אותם למשרד הבריאות. סקרי ניהול הסיכונים אמורים לכלול מיפוי של הסיכונים לפי קטגוריות שונות, תוך מתן ציונים על פי שקלול רכיבים שונים.

חלק מהסיכונים הנבדקים עלולים להוביל לתקלות רפואיות שונות כגון זיהומים ואי-תקינות מכשירים רפואיים.

ברם, דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 מצא כי הקופות אכן העבירו במהלך שנת 2011 את סקרי ניהול סיכונים למשרד הבריאות, אולם כל אחת מהקופות ביצעה תהליך סקר שונה, הואיל ומטרת הסקר היתה שונה וכך גם שיטות הניתוח והצגת הנתונים. כתוצאה מכך לא ניתן היה להשוות בין המסקנות.

בעקבות ביקורת מבקר המדינה, פורסם חוזר משרד הבריאות בדבר ניהול סיכונים בקופות החולים שנזכר לעיל, אשר כולל גם הנחיות שמסדירות את חובת ביצוע סקר ניהול סיכונים בקופות.

לדעת מבקר המדינה, הנחיות אלו אינן ממצות ומספיקות דיין, וכי על משרד הבריאות להוציא הנחיות נוספות בעניין זה, לרבות בדבר סוג סקר ניהול סיכונים שעל הקופות לבצע, קיום דיון בסקר ובמשמעויותיו ויישומן לתכנית עבודה שנתית וכן ביצוע פעולות להפחתת הסיכונים.

בנוסף, על משרד הבריאות לכלול את חובתן של קופות החולים לבצע סקרי ניהול סיכונים גם במסגרת התקנונים שלהם.

ברם, נכון לחודש אוקטובר 2018 נראה שהמלצות אלו טרם יושמו עד כה.

עוד בנושא: זנב תביעות הרשלנות הרפואית בישראל והשפעתו על מחירי הביטוח

ניהול סיכונים בבתי החולים בישראל

היחידות לניהול סיכונים בבתי החולים

מדו"ח מבקר המדינה מס' 62 לשנת 2011, אשר פורסם בשנת 2012, עלה שגם בתי החולים אינם מחוייבים לבצע ניהול סיכונים וכי אין הנחיות מטעם משרד הבריאות לגבי החובה להקים במסגרתם יחידה לניהול סיכונים והיקף פעילותה.

בעוד שבנושא זה חל שינוי לגבי קופות החולים, במסגרת חוזר משרד הבריאות שצויין לעיל, טרם חל שינוי בעניין זה לגבי בתי החולים.

אגב, ועדת שפניץ משנת 2005 המליצה להקים יחידת ניהול סיכונים בכל אחד מהמוסדות הרפואיים ואף התייחסה בהמלצותיה להרכב היחידה.

דו"ח חברת מארש משנת 2007 קבע שמערכת ניהול סיכונים טובה במסגרת בתי חולים מחייבת את הפעולות הבאות:

• הקמת יחידת ניהול סיכונים
• מעורבות אישית מצד ההנהלה הבכירה בפיתוח פרקטיקה של ניהול סיכונים
• החלת פרטיות וחיסיון מוחלטים על המידע
• פיתוח פרקטיקות של שיתוף ידע ושל שקיפות מידע והטמעתן
• ניתוח סיכונים ומעקב אחריהם
• סטנדרטיזציה של פעילויות בית החולים
• ניתוח ניסיון העבר העולה מכל תיקי המקרים

ועוד...

מכל מקום, ולמרות שאין לבתי החולים חובה לבצע ניהול סיכונים בפועל, קיימות במסגרת בתי החולים הציבוריים בארץ, הן אלו שבבעלות הממשלה והן אלו שבבעלות קופות החולים, יחידות מקומיות של ניהול סיכונים.

יחידות אלו עוסקות בעיקר בניהול סיכונים משפטיים באמצעות איסוף דיווחים על אירועים חריגים ואופן ניהולם. גודל היחידה משתנה בין בתי החולים.

ניהול הסיכונים הארצי של בתי החולים הממשלתיים מבוצע על ידי חברת הביטוח הממשלתית ענבל. ניהול הסיכונים הארצי של בתי החולים שבבעלות קופות החולים מבוצע על ידי חברת בת של סוכנות הביטוח מדנס, בשם החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ MRM.

ברם, ממצאי דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 העלו שכתוצאה מהעדר הנחיות מטעם משרד הבריאות בנושא זה, כל מוסד רפואי מבצע את ניהול הסיכונים על פי כללים שהוא קבע לעצמו, וזאת בהיקף שונה לגבי תמהיל הסיכונים המשפטיים והמקצועיים והיקפי כוח האדם הנדרשים לו.

משרד הבריאות הודיע למבקר המדינה באוגוסט 2011 שהוא החל בתהליך גיבוש סטנדרד למחלקות הללו, וכי לצורך כך הוא עוסק בניסוח חוזר שיחייב את כלל המוסדות הרפואיים ושיעסוק במבנה היחידות, בתפקידיהן ובקביעת שיטת תקצובן בבתי החולים הממשלתיים.

למרות האמור, עד למועד כתיבת שורות אלה טרם פורסם חוזר זה.

קראו בהרחבה: על אופן הדיווח על אירועים חריגים במוסדות הרפואיים

סקרי ניהול סיכונים בבתי החולים

אין חולק שגם בתי החולים נדרשים לבצע סקרי ניהול סיכונים בשל הסיכונים הרבים שאליהם הם חשופים, במיוחד בהתחשב בכך שהמדובר בגופים גדולים, שמנהלים פעילות בהיקפים של מיליארדי שקלים בשנה.

מדו"ח מבקר המדינה מס' 62 לשנת 2011, עולה שבתי החולים גם אינם מחויבים בביצוע סקר לניהול סיכונים וכי אין הנחיה של משרד הבריאות בעניין זה.  בפועל, חברת הביטוח הממשלתית ענבל מבצעת סקרי סיכונים נקודתיים בבתי חולים ממשלתיים בהתאם לסיכון המוערך של בית החולים והמחלקות בו.

לאור האמור לעיל המליץ מבקר המדינה למשרד הבריאות לשקול להורות על ביצוע סקרי ניהול סיכונים גם לבתי חולים, בדומה להוראתו לגבי קופות החולים. ברם, נראה שגם המלצות אלו טרם יושמו עד כה.

כמה מילים לסיכום אודות ניהול הסיכונים במוסדות הרפואיים בישראל

לגבי קופות החולים, קיימות הנחיות מטעם משרד הבריאות במסגרת חוזר מס' 2-2012 בדבר ניהול סיכונים בקופות החולים, אשר מסדירות את חובת הקמת יחידות ניהול סיכונים במסגרת קופות החולים והיקף פעילותן וכן מתייחסות לחובת עריכת סקרי ניהול סיכונים, אם כי באופן חלקי ולא ממצה לגבי אופן עריכת הסקרים.

חובת עריכת סקרי ניהול הסיכונים מעוגנת גם במסגרת תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פיקוח ובקרה פיננסית על קופות החולים), התשס"ו-2006 והסכמי הייצוב של קופות החולים.

לגבי בתי החולים, לא קיימות הנחיות זהות מטעם משרד הבריאות וזאת הן לגבי חובת הקמת יחידות לניהול סיכונים והיקף פעילותן, והן לגבי חובת עריכת סקרי ניהול סיכונים.

בפועל, קיימות יחידות לניהול סיכונים בבתי החולים, אולם כל אחת מהן פועלת בהתאם לכללים שהיא קבעה לעצמה וללא כל פיקוח מטעם משרד הבריאות.

קראו עוד בנושא: מי מבטח את הרופאים והמוסדות הרפואיים בישראל?